Вы можете записаться на прием тут

Популярные статьи

 

 

 

 

 

Сахновская О.С. "Некоторые аспекты аналитических отношений в свете эффективности терапии".

 

Одним из самых важных преобразований в психике пациента за время терапии является изменение восприятия образа терапевта. Анализ невроза переноса, происходящий в течении средней фазы лечения приводит к тому, что фигура терапевта начинает восприниматься более реальной и пациент научается понимать свои переносные реакции. Этому способствует увеличивающаяся интеграция Эго пациента и большая способность к сепарации. Стрейчи утверждает, что видоизменяющая интерпретация может возникнуть лишь тогда, когда фантазийный (трансферный) объект спроецирован на аналитика. Необходимыми условиями для этого являются внутренний сеттинг и аналитический барьер, позволяющие аналитику сдерживать свои притязания в отношении пациента и увеличивать возможность понимания своих желаний и чувст.

 

Однако существуют центробежные силы, стремящиеся вытолкнуть нас из аналитического пространства. Пациент разыгрывает на сессии картины своего внутреннего мира. Он настойчиво приглашает нас на сцену, сыграть то роль в качестве то одного, то другого персонажа его внутренней пьесы. У терапевта есть два пути: оставаться вне этого взаимодействия, не ступать на чужую, полную болезненных переживаний сцену:  в роли наблюдателя интерпретировать, повторять бессмысленно последние слова, отводить от себя удары генетическими интерпретациями и говорить с его разумным Эго о так называемых наших отношениях, устанавливать наличие переноса фразами типа «это вы думаете про меня», оставляя суть переносных отношений за границей осознания. Другой путь: окунуться в разворачиваемое действие, впустить внутрь себя чувства пациента, позволить себе ощущать свои реакции на них. Эти реакции – то единственное, что рассказывает о том, что не говорит, а иногда и не знает пациент. Наши мысли о нем приходят вслед за чувствами. В этом процессе взаимодействия пациента и аналитического терапевта огромную роль играют процессы проекции и интроекции. Как вслед за Стрейчи полагает Розенфельд, именно они значительно влияют на способность аналитика функционировать в своей аналитической роли. Эти процессы позволяют аналитику выбирать наиболее адекватное время для интерпретации и понимать истинное значение текущей коммуникации. Об этом много и плодотворно писал Гилл, подчеркивая необходимость эмоционального компонента во взаимодействии аналитика и пациента в ситуации «здесь и сейчас» для действенности интерпретации.

 

Нейтральность аналитика не тождественна бесстрастности или бесчувственности. Х.Сегал сформулировала это так: «аналитик не делает ничего, что могло бы замарать перенос, его единственной функцией является сочувственное понимание и сообщение пациенту такого релевантного знания, которое ему требуется в тот момент, когда он наиболее готов его понять». Через свое поведение или вернее через отсутствие поведения (Розенфельд) терапевт дает пациенту мобилизовать его чувство реальности. Он уделяет все внимание пациенту, но избегает какого-либо разыгрывающего поведения. Т.е. участие и участвование имеют совершенно разные смыслы: смысл эмпатического понимания и не менее эмпатического недействования. Такое сочетание позволяет аналитику правильно понимать значение сообщений пациента и вербализовывать их посредством интерпретаций. Рознфельд, полемизируя с Нахт, говорит, «степень с которой аналитик способен понять сосбщение пациента, показывает его способность к эмпатии и толерантности, а его способность встретиться с психической реальностью отражается в содержании его интерпретаций и способе, которым он их делает». Здесь существует еще ряд опасностей. Например, терапевт может зайти слишком далеко в доверии к своему контрпереносу и начать проецировать на пациента собственные образы, оживленные под действием аналитического процесса. Или мы можем сознательно или бессознательно начать вести себя с пациентами как хорошие реальные объекты. В результате этого пациент воспринимает нас как хороший фантазийный объект, который смешивается с архаическим хорошим фантазийным объектом, что только увеличивает раскол Эго. Неаналитическое поведение или комментарии вызывают тревогу и неверно понимаются и связываются с фантазиями – антианалитическое действие.

 

Наибольшие трудности существуют в понимании и интерпретации невербального материала. Иногда терапевт может «не замечать» их, если они бессознательно воспринимаются как несущие угрозу, или они могут перечеркивать, а иногда и нести  смысл противоположный вербальному сообщению. Агрессивное поведение может скрывать отчаяние и призыв к помощи. Если терапевт в состоянии воспринимать невербальный материал, не защищаться от него, а оставаясь частично вовлеченным, однако, и не лишаясь возможности понимать происходящую коммуникацию, то даваемые им интерпретации могут оказываться эффективными и изменяющими. Трудности в работе с этим материалом заключаются в том, что невербальные отношения относятся к самым ранним инфантильным аспектам переноса, что может вызывать сильные контрперносные чувства, приводящие к защитному осознаваемому или бессознательному поведению. Терапия же требует обратного: быть вспомогательным Эго, контейнировать непереносимые его части. Способность терапевта к контейнированию пациент воспринимает во многом и через интерпретацию переноса. Интроективная идентификация с этой способностью усиливает Эго, приводит к интеграции и увеличивает способность к изменениям.

 

Хочу проиллюстрировать вышесказанное на примере моего взаимодействия с одной из первых пациенток. Это была 43-х летняя женщина, обратившаяся по поводу плохого сна, высокой тревожности, навязчивых мыслях о вине перед покончившим с собой мужем и затянувшимися депрессивным состоянием. Состояла на учете в психоневрологическом диспансере после смерти первого ребенка, умершего в 1,5 года от воспаления легких. Несколько недель после этого она пребывала в состоянии шока. Через полгода забеременела второй раз. Много болела соматическими заболеваниями. Жила с сыном 15-и лет. Очень тревожилась о его здоровье  и обучении, чрезмерно опекала. Родители жесткие, замкнутые люди. Отец внушал, что жизнь - борьба, а она не борец. Мать неласковая, критичная подчеркивала ее некрасивость, неодаренность. В 20 лет не имела права дотрагиваться до телевизора. Часто наказывали. Ощущала себя второсортным человеком. Казалось, окружающие воспринимали ее пустым местом. Ей представляется, что она все жизнь «закапывает» себя. Во мне 2 человека: один борется, а другой мечется.  Всегда чувствовала животный страх смерти и животный страх жизни. Зачем рождаться, если надо умирать. Не гасила свет ночью, даже будучи взрослой. Мы работали 2 раза в неделю, в начале терапия проходила у меня дома. Рассказ о смерти первого ребенка создал у меня впечатление, что она не сделала всего, что могла для его спасения. Такое восприятие создавало дополнительные сложности в первые недели работы.

 

В определенный период времени, она стала много говорить о сыне, как бы призывая разделить с ней ответственность за его воспитание. В какой-то момент я оказалась почти готовой найти психолога. Я обнаружила, что хочу иметь точные сведения о его психическом здоровье, что и заставило вовремя остановиться. Казалось, что таким образом я вовлекалась в участие в ее каждодневной жизни. Ей не удалось убедить меня заниматься ее соматическими заболеваниями, а больной мальчик – удачная замена.

 

Как-то раз, придя на очередную сессию, стоя в дверях, она спросила, можно ли так же зайти и ее сыну, сидящему на скамейке во дворе. Она была очень настойчива и изобретательна в своих доводах, доказывающих необходимость его присутствия в моем доме. Было понятно, что ситуация создана ею искусственно, и я не могу выполнить ее требования, т.к. вела прием у себя дома. Ему ничего не угрожало, вокруг много мест, куда можно было бы пойти. Я предложила приступить к работе. Она вышла и сказала сыну ждать ее во дворе. Она сказала, что после последней сессии видела страшный сон. Сказала, что не поступила бы как я, а относительно меня и была уверена на 99,9%, что я так и поступлю. Она испытывала «отрицательные» чувства. Это было сложным моментом. Мне хотелось защититься от несправедливого обвинения. Доказать, что все подстроено, что она пытается передать своего сына мне. Мне удалось справиться со своими чувствами и дать пациентке возможность выразить свои негативные переживания.

 

Однако мои ощущения после сессии оказались неожиданно тяжелыми: я чувствовала себя раздавленной, плохой и опустошенной, пыталась объяснить их недовольством своей работой; виной перед сыном пациентки, но это мало, что давало.

 

Но зачем было режиссировать и разыгрывать эту сцену с такой силой? Чему соответствовало то тяжелое чувство, которое я не смогла допустить на сессии, а потом трактовала с помощью супервизора, как нападение на границы, попытку разрушения объекта? Возможно, что, допустив на сессии эмоции, связанные с переживанием этого действия и имея опыт внутреннего супервизорства, я смогла бы пройти дальше, чем удержание сеттинга. Хотя это было безусловно важно, т.к. во-первых обеспечило возможность дальнейшего аналитического взаимодействия; во-вторых позволило обсуждать произошедшее и безнаказанно выражать эмоции. Это послужило уменьшению ее магической веры в свою разрушительность. Обычный для нее способ общения, в котором или она или ее близкие разрушались или реально умирали, не повторился в этой ситуации. Она знала, что я не разрешу ей сделать то, что она хочет на 99,9%, т.е. хочет недозволенного и ожидала, что я с адекватной ее фантазии силой обрушу на нее свой гнев.

 

Я же, как будто затормозилась на защите своих аналитических, да и реальных жизненных границ. Конечно то, что прием проводился у меня дома, создавало дополнительное напряжение. Кроме того, важно было избавиться от чувства вины, которое я получала не только как терапевт, но и на уровне реальных отношений, как человек, не впустивший  в свой дом другого.

 

Через несколько сессий пациентка рассказала сон, анализ которого позволяет найти ответы на поставленные вопросы. Она с матерью находится в родильном доме, лежат рядом на кроватях. Обе родили младенцев. Между ними стоит ее отец. Ей неприятно держать ребенка. Он в больничных тряпках, вызывающих отвращение. Она отдает ребенка матери и уходит. Отец исчезает за долго до этого.

 

На первый взгляд сон вписан в эдипальный треугольник. Две женщины: она и ее мать, получившие детей от одного мужчины. Она отдает своего ребенка матери, признавая эдипальную вину и ее право иметь детей от отца. Но фигура отца исчезает со сцены, оставляя лишь матерей и детей. В руках пациентки отвратительные больничные тряпки. Она и в своей взрослой жизни, одетая в тряпки женщина, бесконечно блуждающая по больничным коридорам в поисках участия. Требующая и возмущающаяся невниманием и не знающая иной возможности привлечь его. На протяжении терапии она тоже часто болела.  Тряпки противны. Это то чувство, которое она часто вызывает у людей. Иногда и я испытывала к ней что-то похожее на брезгливость. Она – второй сорт. Ее не вырастили как следует и она не может вырастить ребенка. Мать обделила любовью, а отец не был опорой семьи. Он исчезает во сне.  Ее дети могут умереть. Во сне она передает новорожденного матери, наяву приводит ко мне своего неблагополучного сына. Но самое важное это то, что она отдает себя вырастить как следует и уверена, что этого не будет. Вырастить здоровой, красивой и счастливой – иной, чем чувствует она себя. Той, что она себя никогда не чувствовала - любимым ребенком.

 

Часть ее агрессии направлена на себя, на то, что она называет закапыванием и связана с восприятием себя глазами родителей. Непринимающей матери и преследующего отца. Другая идет на борьбу за отстаивания права болеть себе и сыну, на защиту этого больничного существования. Это то, что дает заботу и позволяет заботиться о себе: признанная мамой нужда. Одна ее «часть мается, а другая мечется».

 

Ее манера говорить, если отвлечься от обыденного восприятия напоминает резкие, злые крики ребенка, мать которого устала, не знает, как ему помочь, не слышит его. Он перестал надеяться на 99,9%. Это то, что я не смогла услышать не той сессии.

 

Работа с некоторыми перерывами продолжалась около пяти лет и закончилась со значительными результатами в ее адаптации. Через пару лет после окончания пациентка позвонила и сказала, что хотела бы прийти на прием, т.к. взволнована предположительным диагнозом врача. Она посетила меня несколько раз поразив мужеством, с которым ожидала результатов анализов. Они, к счастью, оказались хорошими. Можно сказать, что она взяла от терапии много, оставив мне возможность рассуждать о том, что я могла бы сделать и что не сделала, о продолжительности и глубине терапевтического воздействия. Эта глубина, как мне представляется, связана с наиболее сложными,  эмоционально насыщенными, а потому и наиболее терапевтически емкими, аспектами терапии. Эта их терапевтичность возможна, если мы собираем в аналитическом пространстве все чувства связанные с трансфером, воспринимаем их максимально открыто, не разыгрывая навязываемых пациентом или социумом ролей, контейнируем их и вербализованными возвращаем пациенту, учитывая его возможность воспринимать их в это момент.

 
.
 Copyright © 2017. Психоаналитики в Санкт-Петербурге. Designed by LENINnovations.ru

Яндекс.Метрика