Вы можете записаться на прием тут

Популярные статьи

 

 

 

 

 

Сахновская О.С. "Начало терапии или когда стоит остановиться".

 

Тема начала терапии обычно обсуждается с позиции исследования особенностей вхождения пациента в психоаналитическую ситуацию, сбора информации, необходимой для принятия решения о возможности дальнейшей работы, стиля взаимодействия и особенностей происходящего в связи с предполагаемым диагнозом и чертами личности пациента, а так же характера переносных и контрпереносных чувств, способствующих углублению понимания внутреннего конфликта и его поведенческих проявлений.

 

Однако, часть контрпереносных чувств (иногда очень интенсивных) может оставаться без внимания, находиться вне того поля пониманий, в котором обычно взаимодействуют пациент и аналитик в начале терапии – наиболее легко узнаваемых, относящихся к подсознательным или осознанным восприятиям. Они могут быть очевидными, но не значит понятыми и принятыми во внимание. Они могут быть так же столь необычны, что мы не осознаем или понимаем неотчетливо их связь с пациентом. Они могут исходить из довербальных уровней и плохо осваиваться мыслительным процессом. Кроме того, они могут проявляться в виде соматических реакций. Невнимательное отношение к таким проявлениям может привести к серьезным последствиям.

 

Понятие проективной идентификации, введенное М. Кляйн в 1946, привело к существенным изменениям в технике,  позволило углубить многие теоретические представления и понять многие формы проекции, интроекции и контрпереноса, оживающих в сессии как для пациента, так и для терапевта. М.Кляйн описывала одновременно и механизм защиты, и особый тип бессознательной фантазии. А именно, защитный процесс проекции и бессознательная фантазия заключаются в том, что аспекты самости могут быть силой направлены в другие объекты, чтобы в них внедриться и на них воздействовать, видоизменяя их и контролируя.

 

Аналитик должен позволить себе испытывать такие воздействия пациента, чтобы осознавать их и быть способным интерпретировать, но без грубого отреагирования.

 

Проективная идентификация рассматривается, таким образом, как один из способов взаимодействия между терапевтом и пациентом. Большинством аналитиков признает, что хотя проективная идентификация и является фантазией, а не конкретным действием, но пациенты могут вести себя таким образом, что заставляют аналитика испытывать чувства, которые не могут контейнировать внутри себя или выразить каким-либо иным способом, кроме как заставляя аналитика иметь тоже это ощущение (Розенфельд, 1971; Сегал, 1973; Сандлер, 1976а, 1976б; Сандлер и Сандлер, 1978; Джозеф, 1985, 1987; Спиллиус, 1988:).

 

В 1950-х Бийон внес большой вклад в развитие этого понятия, определив различие между нормальной и патологической проективной идентификацией. Следуя Кляйн, Бийон предположил, что когда младенец ощущает, что его атакуют чувства, с которыми он не может справиться, он создает фантазию об их эвакуации в первичный объект - его мать. Если мать способна понять и принять эти чувства, может их “контейнировать” и сделать более приемлемыми, тогда ребенок может забрать их обратно переработанными и справиться с ними. Если процесс, идет неуспешно - а он может проходить неуспешно либо потому, что младенец проецирует слишком много и непрерывно, либо потому, что мать не может выносить слишком сильный дистресс - младенец прибегает ко все более интенсивной проективной идентификации, и, в конечном счете может, фактически опорожнить свой ум.

 

Розенфельд (1971), работавший с психотиками и пограничными пациентами говорил о важности проективной идентификации для получения сообщений, эмпатии, избегания сепарации, эвакуации неприятных или опасных чувств, овладения определенными аспектами ума других. Теперь мы знаем, что можем использовать наши чувства как источник информации, хотя и должны быть готовыми признать их неверными.

 

Розенфельд сравнивал более мягкую форму проективной идентификации, поддерживающей спсобность терапевта к эматиии с ситуацией, когда первоочередной целью данного процесса является не коммуникация, но эвакуация, то есть избавление психики от беспокоящего ментального содержимого, при котором отвергаются определенные аспекты психической реальности. Здесь очевидна тесная связь с исходным описанием Кляйн этих процессов. В таком случае субъект деидентифицирует себя от того, что он спроецировал, и всякая попытка вернуть это спроецированное содержимое в его психику встречает яростное сопротивление, и может даже ощущаться как нападение. Проективная идентификация такого типа порождается также желаниями контролировать объект.

 

Ребенок использует мать для своего развития и улучшения состояния. Эффективность этого зависит от его возможностей использовать ее  и ее способности отвечать его нуждам и не может быть абсолютной. Остается фантазийное отношение, в котором инфантильное желание пытается исполниться. Это то, что будет проявляться в отношениях с терапевтом и может ощущаться с самого начала взаимодействия в той или иной степени.

 

Молодая женщина К. обратилась по поводу неуверенности в своей женственности и тревоге оттого, что не может забеременеть. В процессе предварительного интервью, проходившего без существенных трудностей и особенностей, у меня возникло ощущение не соотносившееся с осознаваемым процессом, что маленькое существо подманивает меня и вцепляется что есть силы. Это было странное, неприятное, но вполне переносимое чувство. Через год задача терапии была переформулирована, и основной интерес пациентки сосредоточился на попытках понять и изменить свое враждебное отношение к окружающему миру, на параноидных страхах, связанных с завистливыми и ревностными импульсами. Эти чувства невозможно было обсуждать в начале терапии. Не было доверия, лечебного альянса, главным источником которого Кляйн считала получение облегчения в процессе работы. Интерпретирование этих чувств перевело бы меня из подозрительной фигуры во враждебную. Однако, контейнирование не вызывало существенных затруднений и было достаточно успешным, что позволило изменить характер проективной идентификации, получившей черты присущие ей в депрессивной позиции.

 

Другой пациент, прошедший несколько терапий, считавших их неуспешными и имевший негативный перенос на большинство бывших терапевтов, требовал существенных изменений в сеттинге и технике, которых добивался ранее. Терапии прерывались одной из сторон, не давая сколь бы то ни было существенных изменений. Пациент пытался передать мне столько ненависти, что бы я чувствовала себя разрушенной. Это не удавалось интерпретировать эффективно длительное время и ощущалось более сильно, чем я могла принять, продолжая работать. Терапия была прервана.

 

Когда чувства слишком сильны, терапевт не может использовать контейнирующую функцию, что является одной из основных задач для продвижения терапии. Переживания, о которых идет речь, отличаются от невроза контрпереноса (Smith 2000), образующегося в средней фазе терапии и который может быть весьма значительным, но связан с более «открытым» взаимодействием, возникающим внутри уже очерченного аналитического пространства с организованным внутренним и внешним сеттингом и, поэтому, более доступного анализированию. Слишком сильные чувства (а иногда соматические эффекты), испытываемые в начале терапии, могут быть связаны с разрушительными составляющими психики пациента, достигающими нашей психики посредством проективной идентификации. Эти тенденции исследовались Х.Сегал, Г.Розенфельдом и др). Если аналитик испуган, то он будет бессознательно сфокусирован на этом уровне взаимодействия, будет защищаться и прятаться от чувств, игнорируя их на сознательном уровне, не включая в интерпретацию переноса.

 

Иногда это может маскироваться под проблему нравственного характера. Пациентка в начале терапии рассказало о смерти своего маленького ребенка. Ребенок был простужен, простуда переросла в пневмонию, однако врач был вызван лишь тогда, когда помочь было уже нельзя. Мне хотелось обвинять ее, неприятно было встречаться с ней. Позднее в работе стали понятны сильные разрушительные тенденции пациентки. Она проецировала свою агрессию в окружающий мир, создавая ситуации борьбы и страдания, преследования и скандала (ее муж покончил с собой). Для снижения страха соприкосновения с этой стороной ее личности, я перевела происходящее в нашем (моем) бессознательном во неаналитическое поле – поле морали и нравственности. Полученная супервизорская помощь не была достаточной для понимания природы происходящего, но помогла вернуть эти чувства в аналитический процесс, и он прошел в целом достаточно успешно.

 

Еще один пример: пациент - очень агрессивный человек, страдающий всю свою жизнь от невозможности удовлетворительно контактировать с людьми, от постоянного дискомфорта, возникающего всякий раз даже от мысли об окружающем мире. У меня общение с ним вызывало очень сильные чувства, как тревоги и реального страха, так и глубокого сопереживания и желания помочь. Было много сомнений, но все же я ощущала себя готовой начать работу. Однако, оказалось, что мои терапевтические возможности обеспечивались стараниями пациента. Осознавая степень своей деструктивности и испытывая крайне неприятные чувства от любого общения, и со мной в частности, он предпринимал серьезные усилия для подготовки себя к сессии - принимал медикаменты и алкоголь, беря на себя ответственность за возможность взаимодействия.

 

В процессе психосексуального развития и в процессе прогресса терапии, проективная идентификация  и ее последствия претерпевают изменения. В статье 1955 года Кляйн описывает тип проективной идентификации, характерный для депрессивной позиции. В этом случае проекция хороших частей самости не сопровождается истощением, но наоборот, служит обогащению Эго, обеспечивая связь между ним и миром, наделенным хорошими качествами.

 

Кляйн пишет: «надежно упрочившийся хороший объект, предполагающий надежно упрочившуюся любовь к нему, дает Эго ощущение богатства и изобилия, что допускает излияние либидо и проекцию хороших частей самости во внешний мир без возникновения чувства истощения».

 

Так и происходит прогресс терапии – пациент становится более интегрированным и способным пользоваться своими объектами менее омнипатично, относиться к ним, как к отдельным; он может интроецировать их и их качества более полно и реалистично, и так же сепарироваться от них. Успешное контейнирование является одним из наиболее важных условий этого прогресса.

 

Пациенты, имеющие опыт ранних травм, с патологическим уровнем агрессии, научившийся получать наслаждение от мстительности, оральные пациенты, желающие буквально проглотить терапевта и не соглашающийся на аналитическое удовлетворение, соматические больные, знающие лишь телесный способ обращения с конфликтом, могут поставить нашу контейнирующую функцию под угрозу. Они могут требовать существенных изменений техники, выводящих за рамки психоаналитической терапии и позволяющих серьезные отрыгрывания. Возможно, в иных ситуациях, препятствием в работе может быть высокая чувствительность терапевта к определенным воздействиям. Независимо от причины, думаю, что существуют случаи, в которых наилучшим способом избежать псевдотерапии и псевдогероизма, будет не начинать работу или прервать ее как можно раньше.

 

 

 

  1. Joseph, B. (1985) Transference: the total situation, IJPA, 66: 447-544.
  2. Joseph, B. (1987) Projective identification: some clinical aspects. Elisabeth Bott Spillius, Melanie Klein Today, Volume 1. London: Routledge.
  3. Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms., Int. J. Psychoanal., 27:99-110.
  4. Klein M. (1955) ‘On Identification, W. M. K. III, pp. 141-75.
  5. Rosenfeld, H. (1971) Contribution to the psychopathology of psychotic states (цит. по Кинодо М. «Приручение к одиночеству»  2008, 254с., пер., перевод. Пушкарева Т. из-во Когито-Центр, Москва
  6. Sandler, J. (1976a) Dreams, unconscious fantasies and "identity of perception", International Review of Psychoanalysis, 3: 33-42.
  7. Sandler, J. (1976b) Countertransference and role responsiveness, International Review of Psychoanalysis, 3: 43-7.
  8. Sandler, J. and Sandler A.M. (1978) On the development of object relationship and affects, IJPA, 59: 285-96.
  9. Segal, H. (1973) An Introduction to the Work of Melanie Klein, 2nd edn, London: Hogarth Press.
  10. Smith H. “Countertransference, conflictual listerning”. J. Amer. Psyhoanal. As. 2000, 48\1, 95-128.
  11. Spillius E. Bott (ed.), (1988) Melanie Klein Today, vol. 1, Mainly Theory, and vol. 2, Mainly Practice, London: Routledge.

 

 

 

 

 

 
.
 Copyright © 2017. Психоаналитики в Санкт-Петербурге. Designed by LENINnovations.ru

Яндекс.Метрика