Попова Н.М. "Специфика сеттинга при работе с пограничными пациентами" |
Термин «сеттинг» широко используется в психоаналитической литературе. Х. Томэ и Х. Кэхеле 1, определяют сеттинг как организацию аналитической ситуации,включающую частоту и продолжительность сессий, возможность телефонных звонков и ведения аудиозаписей, обстановку в кабинете терапевта, использование кушетки и т.д. Кернберг говорит о понятии «психоаналитической рамки»: регулярности сеансов, временной и пространственной организации встреч, правиле свободных ассоциаций пациента и технической нейтральности аналитика.
Здесь мы будем понимать под сеттингом правила, устанавливаемые в каждом конкретном случае применительно к организации аналитической ситуации. К этим правилам относятся: частота и продолжительность встреч, размер и условия оплаты, положение клиента (на кушетке или «глаза в глаза»), отыгрывание во время и вне сессий, контакты с аналитиком вне сессии, возможность изменения текущих договоренностей и т.п.
Классические психоаналитические правила представляют довольно четко сформулированные установки, указывающие на то, какое поведение ожидается от аналитика и от пациента в ходе терапии. Эти правила направлены на то, чтобы сделать анализ наиболее эффективным. Каждое из правил имеет свой смысл и обоснованность, так как выработано многолетней психоаналитической практикой.
Если рассматривать сеттинг как правила, устанавливаемые в каждом конкретном случае применительно к организации аналитической ситуации, можно предположить, что они служат:
Терапия с "классическим" (невротическим) пациентом, основанная на стандартных психоаналитических правилах, в большинстве случаев может быть эффективной. Если же пациент не является «классическим невротиком», то, вероятно, для эффективности его терапии классическая техника также должна претерпеть модификацию. Это в полной мере касается и возможного изменения рамок сеттинга.
З. Фрейд в работе «В начале лечения» говорит о психоаналитических правилах, сравнивая их с правилами игры в шахматы: «Есть среди них такие, которые могут показаться мелкими деталями, и они в действительности таковы. Их оправдание в том, что это просто правила игры, и их важность зависит от их отношения к общему плану игры. Я думаю, однако, что будет благоразумнее называть эти правила «рекомендациями» и не требовать их безусловного принятия… Гибкость психических процессов и изобилие определяющих факторов противостоят всякой механизации техники; и это приводит к тому, что обычно оправданный ход действия иногда может оказаться неэффективным, в то время как обычно ошибочный может привести к желаемому результату. Однако эти обстоятельства не помешают нам установить для врача процедуру, которая в среднем эффективна»2.
Томэ и Кэхеле обобщают эти положения: «Стандартизация не должна доходить до такой степени, чтобы она препятствовала терапевтическому процессу… Мы видоизменяем правила, когда они не продуктивны». «Оптимально, когда в ходе взаимодействия аналитик и пациент достигают понимания правил, которые являются наилучшими для данного анализа» 3. Такой подход свидетельствует о приоритете эффективности.
Иногда в терапии встречаются случаи, когда пациент категорически отказывается выполнять некоторые правила. И в таких случаях встает вопрос: продолжать ли строго придерживаться ли правил или их модифицировать, пытаясь сохранить возможность терапии для даннго пациента? В этом случае представляется более разумным следовать приоритетам сохранения терапии. В конце концов, правила должны соответствовать пациенту, а не пациент правилам. Естественно, принятие такого решения может быть оправданным, если модификация правил не меняет саму суть проводимой терапии. В противном случае можно говорить о том, что пациенту рекомендован другой вид терапии.
Учитывая все вышеизложенное можно сделать некоторые практические выводы. Модификация техники не только возможна, но и необходима, если использование старых технических приемов неэффективно или влечет за собой потерю клиента. Она должна производиться с максимальной осторожностью и при любом изменении необходимо тщательно исследовать как ближайшие, так и долгосрочные последствия. Введение любых модификаций в технике может быть оправдано, если оно не расходится с основными принципами предпринимаемой терапии, а долгосрочный эффект от их использования оправдывает потери, возникшие из-за отказа от соответствующего элемента старой техники. Если в ходе терапии приходится отклоняться от классических технических правил, последствия такого отклонения должны быть максимально проработаны с пациентом. В любом случае, должно быть достигнуто соглашение, которое будет удовлетворять обоих участников аналитического процесса.
Итак, в конечном итоге, сеттинг для каждого конкретного случая – это те правила организации аналитической ситуации, о которых договариваются пациент и аналитик. Далее, говоря о нарушениях сеттинга, мы будем иметь в виду нарушение этих договоренностей.
Пограничные пациенты составляют немалую часть клиентов психоаналитика. Возможно, это одна из наиболее сложных категорий пациентов. Область пограничных патологий и особенности ее терапии вызывают разногласия и споры в аналитической среде уже с момента выделения этой диагностической категории. Часто приводятся совершенно различные теоретические обоснования и даются даже противоположные рекомендации для работы с пограничными пациентами (например, дискуссия Кернберга и Когута).
Большой популярностью пользуются сформулированные Кернбергом структурные особенности пограничной личности. В качестве основных диагностических критериев он предлагает использовать:
Активизация примитивных защит может вести к размыванию границ терапии и разрушению сеттинга. Говоря о специфике работы с разными категориями пациентов Нэнси Мак-Вильямс пишет «В то время, как психотик, скорее, стремится психологически слиться с врачом, а невротик – сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, дезориентируя себя и других, между симбиотической привязанностью и злобной изолированной отделенностью»5.
В качестве обобщенных проявлений переноса пограничного пациента в терапевтической практике часто называют повышенную лабильность, высокую интенсивность, часто – множественность реакций переноса (отцовско-материнско-братско-сестринский), повышенную тенденцию к отыгрыванию (в анализе и вовне). Как правило, отмечается необычайно высокая интенсивность контрпереноса.
Наиболее типичные проблемы при работе с пограничными пациентами вытекают из специфики присущих им психологических защит, отсутствия базового доверия, а также специфических качеств переноса и контрпереноса. Такой человек не способен описывать свои чувства словами, рассказывать о них терапевту. Но он может и показать, дать прочувствовать в контрпереносе. Особое поведение во время сессий, отмена или пропуск сессий, либо просьбы назначить дополнительные встречи, сложности с регулярной оплатой, телефонные звонки терапевту и другие нарушения сеттинга являются для пограничного пациента способом установить эмоциональную коммуникацию с терапевтом. Поэтому игнорирование всех этих попыток и строго требование выполнять классические психоаналитические правила очень злят пациента и приводят его к чувству, что его не понимают и он не может установить с терапевтом эмоциональный контакт.
С другой стороны, наличие четких и ясных границ снижает тревожность пациента. Он начинает чувствовать большее спокойствие и уверенность. Терапия, в которой присутствуют понятные, прозрачные и стабильные правила становится островом уверенности в бурном и хаотическом море жизни такого человека. Очень важным моментом является способность аналитика соблюдать установленные им границы, выдерживая давление извне. Особенно сильно это давление в начале терапии, в периоды глубокой регрессии пациента и в моменты его сильной тревоги, когда усиливается действие его защитных механизмов. Стабильность терапевта и его способность сохранять границы терапии дает пациенту образец индивидуации и автономии и снижает чувство тревоги и вины по поводу нарушения границ. По мере продвижения в терапии и сеттинг будет все больше походить на таковой в работе с невротическим пациентом.
Понимание и выдерживание сильных контрпереносных чувств - это, возможно, наибольшее испытание для аналитика в ходе терапии с пограничным пациентом. Прикладывать особые усилия к осознанию контрпереноса важно по двум причинам. Во-первых, информация, получаемая таким способом, жизненно важна для успеха терапии. Во-вторых, такие чувства могут быть очень сильными и деструктивными для терапии, поэтому, если они неосознанны, они могут бесконтрольно вмешиваться в ход терапии и разрушать ее.
Многие авторы подчеркивают, что установление постоянных условий и границ является решающим моментом терапии6. Можно предположить, что внимание к соблюдению сеттинга может выступать как терапевтический фактор. Этот аспект терапевтических взаимоотношений дает пациенту границы, которых у него нет, но в которых он нуждается, что усиливает его эго. Майкл Х. Стоун, говоря о работе с пограничными пациентами в различных парадигмах, отмечает их общую «установку на ограничение» в качестве «лекарства»7.
Гибкость правил при работе с пограничным пациентом во многом зависит от стадии терапии. Если на начальных стадиях некоторыми правилами приходится поступаться, а другие пациент постоянно нарушает, то при благоприятном течении терапии пациент в своем психическом развитии движется вверх и приближается к невротическому континууму. Тогда работа с ним требует «обратной» модификации в сторону классической техники. Возможность таких изменений подчеркивается в следующем высказывании: «Если климат, установка и мышление являются аналитическими с самого начала, я полагаю, что плавный незаметный переход к классической психоаналитической технике будет абсолютно естественным и начало лечения постепенно и органично перейдет в последующую терапию»8.
Автором данной статьи был проведен небольшой опрос аналитиков, посвященный проблеме сеттинга при работе с пограничными пациентами. Было опрошено 9 аналитиков, которые рассказали о своей работе с 17 пациентами, диагностируемыми как пограничные. Результаты опроса выглядят следующим образом.
Один пациент не нарушает сеттинг. Аналитик подчеркивает, что имеет место навязчивое соблюдение сеттинга. Все остальные (16) пациенты имеют очень сильную тенденцию к постоянному нарушению границ терапии. Нарушения сеттинга проявляются так:
Изначально предполагалось также установить способы нарушения сеттинга, наиболее часто встречающиеся среди этой группы пациентов. Однако, результаты опроса привели к выводу, что каждый пограничный пациент задействует, как правило, несколько способов нарушения сеттинга.
Большинство опрошенных аналитиков отмечало специфичность проблем нарушения сеттинга для пограничных пациентов, а также обозначало собственные трудности в работе с этими пациентами как удержание рамок терапии и необходимость обращения с сильным контрпереносом, наиболее частым содержанием которого является агрессия в отношении пациентов.
Специфику сеттинга при работе с пограничным пациентом может проиллюстрировать клинический случай.
Пациент – молодой человек, К., 22 года. При обращении не смог сформулировать изначальный запрос. На первых этапах работы был дезориентирован, имел затруднения с изложением мыслей, постоянно сбивался на новую тему. К. проявлял глубокую обеспокоенность отношением к себе других людей, центральное место занимала тема отвержения. Глубокие депрессивные реакции на развод родителей привели в подростковом возрасте к двум суицидным попыткам. Особое значение в личностной структуре пациента имеет органическая патология (эпилептические припадки в анамнезе). Пациент сформировал сильную зависимость от аналитика, однако часто не был способен соблюдать договоренности относительно совместной работы. Характерным явлением стала систематическая сознательная ложь пациента; не всегда оказывалось возможным понять, что имеет реальную важность для пациента, а что является способом заполнения вербального пространства. Некоторые заявления пациента приводили к мысли о психотическом уровне нарушения (например, К. заявлял, что он – демон). Однако в ходе дальнейшей работы мысль о нарушении тестирования реальности не была подтверждена и изначальные экстравагантные заявления пациента я интерпретировала как предупреждение о предстоящем (сложном) характере работы. Ярко проявились примитивные защиты: расщепление образа «Я» (временами К. говорил о своем ничтожестве, в другие моменты сожалел о том, что не успевает исполнять почти божественные функции. Крайне противоречивое, «расколотое» представление этого пациента о себе соответствует общепринятому пониманию диффузии идентичности.), идеализация и обесценивание (все окружающие делятся на объекты почитания и объекты агрессии и презрения, иногда резко меняя свои характеристики на противоположные), проекция (на аналитика на первом этапе были спроецированы карающие аспекты супер-эго, далее кратковременно (второй год терапии) – сексуальные желания, и затем – агрессивные импульсы. Проективная идентификация, вероятно, использовалась на всех этапах терапии с различной интенсивностью и разным содержанием проецируемого аффекта (в основном агрессивного характера). Помимо примитивных защит использовалась и интеллектуализация. Цели начала терапии сосредоточились на установлении контакта и концентрировались вокруг возможности проводить работу. Эти возможности подрывались неспособностью пациента приходить вовремя и уходить вовремя, он пропускал сессии, а потом приходил в неурочное время и т.п. Это выглядело не только как попытка контролировать процесс, но как неспособность подчиниться им же самим достигнутой договоренности. На начальном этапе К. проецировал на меня карающие функции своего очень жесткого супер-эго. При этом было похоже, что единственное, чего он хотел от меня, было получить ответ на вопрос примерно следующего содержания «не правда ли, я ужасный (плохой, лживый, отвратительный и т.п.) человек?». Вариации этого вопроса присутствовали постоянно на сессиях, довольно часто пациент пробовал связаться со мной и вне сессии, чтобы получить ответ. Эти вопросы исследовались, однако давление К. было настолько сильным, что было очень сложно удерживаться от того, чтобы не согласиться с ним. Это было похоже на «тест на принятие», и в результате этого этапа пациент смог смягчить свои самообвиняющие тенденции. На следующем этапе (конец первого – начало второго года терапии) начал формироваться идеализированный отцовско-материнский перенос. Аналитик представлялся К. почти божественной фигурой (К. обосновывал это тем, что женщины рожают детей), а также мудрецом, философом (Платоном, т.е. мужской фигурой). Двухмесячный перерыв на летний отпуск ознаменовался отыгрыванием потребности в опеке – сексуальной связью с женщиной много старшей пациента. После этого началась череда пропусков и опозданий. Создавалось ощущение, что аналитический процесс необходимо восстанавливать заново. Вероятно, этот эффект усилила длительность перерыва. Тем не менее, достаточно быстро было достигнуто доотпускное состояние. Новой темой, которую К. внес в анализ, было ощущение ада в душе и страх, что если он поделится этим, то испачкает или разрушит терапевта. Исследование этой темы ознаменовалось утверждением К.: «Мой ад – это только мой ад». Но в контрпереносе я начала сочувствовать пациенту, и испытывать к нему сострадание. Впервые для пациента стало возможно не только выражать аффекты посредством действий в отношении терапевта, терапии или людей и событий в своей жизни, но и обсуждать вербально.
Вероятно, проблемы сеттинга в случае пограничного пациента несут отпечаток его личностной структуры. Это приводит к мысли о неразрывной связи между проработкой проблем сеттинга и возможностью психического роста пациента. Именно это заставляет нас рассматривать установление и соблюдение сеттинга не просто как условие проведения терапии, но и как один из важнейших терапевтических факторов при работе с пограничным личностным расстройством.
Санкт-Петербург 2002
>>> Связаться с автором: Попова Наталия Михайловна
Литература:
1 Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 2. Практика. – М.: Издательская группа «Прогресс» – «Литера», Издательство Агентства «Яхтсмен», 1996, стр. 765 2 там же, стр. 308 3 там же, стр. 310, 312 4 Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Краткое руководство. - М.: РПА, 1992, стр. 134): 5 Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998 6 там же, стр. 114 7 Стоун М.Х. Клиническое руководство по психотерапии пациентов с пограничными расстройствами личности // Психоаналитический вестник № 2(8)`99. - М.: НФП, 199, стр. 82. 8 Weinshel, 1966
|
Попова Наталия Михайловна Прием по адресу: ПС, Петроградская, ул. Плуталова, д.13 к.4 (карта); +7 (921) 406 14 91(ст. метро Петроградская)
Сапегина Диана Леонидовна Прием адресу: ПС., ул. Малая Пушкарская д.34; +7(921)306 34 53 (ст. метро Горьковская)
Сахновская Оксана Семеновна Прием по адресу:М Наб. Канала Грибоедова д.5 оф.304 (карта); тел.: +7(921) 900 83 46 (ст. метро Канал Грибоедова)
подробнее о специалистах здесь http://psychoanalitiki.ru/spetsialisty/